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ご加入有無
中断証明書の有無について

お持ちの場合、後日送付させていただきます。

現在のご契約期間中の事故状況
事故件数

(例1: 1等級ダウン事故1件、3等級ダウン事故3件)

ご希望の補償開始日(例:2024年7月1日)

納車日が未確定の場合は、おおよその日付で問題ございません。

主に運転される方(記名被保険者)
異なる場合、氏名・生年月日を入力ください。

(例:丸紅太郎 2000年4月1日)

続柄

主に運転される方の免許の色
運転者限定の範囲
運転者年齢条件
(同居の親族の中で最も若い運転者の年齢)
車名
型式
初度登録年月
上記ご不明の場合は、車検証のコピーを送付していただくか、弊社から直接ディーラー様へご連絡いたします。ディーラー様への連絡をご希望の方場合、担当者様のご連絡先をご入力ください。

(例:〇〇新宿店、担当者:〇〇、電話番号:03-1234-5678)

使用目的

*通勤・通学は「月15日以上使用」される場合が該当します。最寄り駅などへの送迎は該当しません。

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